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入党

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毕业

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状况

正式党员/预备党员

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留学国家

留学学校（院系）

留学起止时间（年/月）

留学方式

公派/自费

原组织关系所在
  党支部名称

原组织关系所在党支部负责人姓名、电话

申请保留组织关系

起止时间（年/月）

党费交纳截止时间

本人

申请

（本人签名）          年   月   日
 

原组织关系所在党支部意见

                           签字：            年   月   日

院（系）级单位党组织审批意见

                           签字（盖章）：            年   月   日

公司党委组织部门意见

                           签字（盖章）：            年   月   日

保留组织关系期间所在党支部名称

负责人

姓名、电话